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« Chaque jour plus d’une dizaine de comoriens débarquent à l’aéroport d’Ivato pour des raisons médicales, Le manque d’infrastructures thérapeutiques et de médecins hautement qualifiés au pays, poussent le peuple comorien à aller au-delà de ces frontière à la recherche d’un corps saint dans un esprit saint. »

Dans cet article, je vous permets en tant que citoyen lambda qu’on découvre la réalité du système sanitaire à Madagascar sans aucune partialité. Ces études ne reflètent en aucun cas mon point de vue personnel mais sont purement rationnelles et scientifiques. 

Madagascar doit faire face à de nombreuses pandémies. Le paludisme, la diarrhée et les infections de la voie respiratoire, souvent en association avec la malnutrition, sont les principales causes de mortalité dans le pays, surtout chez les enfants de moins de 5 ans. Cependant, la plupart des maladies qui peuvent être prévenues par le vaccin semblent être sous contrôle.

La bilharziose, la filariose lymphatique, la tuberculose, la lèpre représentent également des charges de santé assez conséquentes. La bilharziose touche environ 2 millions de personnes et on recense environ 20 000 nouveaux cas de tuberculeux par an. Madagascar a pu bénéficier de fonds alloués par le Global Fund dans la lutte contre le paludisme, la tuberculose, le VIH/SIDA.

Le VIH/SIDA a été découvert à Madagascar en 1987. Sur la base d’un pourcentage d’échantillons de sang prélevés chez les femmes enceintes, trouvés positifs au VIH, le taux de prévalence du VIH/SIDA a été estimé à 1,1% en 2003. Mais de 2001 à 2003, l’évolution de l’épidémie a pris une allure exceptionnelle puisqu’en l’espace de 2 ans, il y a eu une hausse considérable : le taux en 2003 était 5,9 fois plus élevé qu’en 2001. Malgré une prévalence encore relativement basse, le VIH/SIDA constitue une menace compte tenu de la prévalence élevée des Infections Sexuellement Transmissibles (IST) et l’existence de nombreux comportements sexuels à risque (rapports non protégés, multi partenaires), faisant craindre une évolution explosive de l’épidémie. Le taux de syphilis active chez les femmes enceintes est de 8%, de 6.3% dans la population générale et de 28.3% chez les travailleurs du sexe (chiffres de 2004). En outre, la capacité de prévention et de prise en charge est insuffisante dans les milieux de soins (sécurité transfusionnelle et injections, gestion des déchets médicaux, formation et disponibilité des agents de santé). Madagascar semble être confronté au problème d’identification des malades.

Une organisation pyramidale

Le système de santé public suit un système pyramidal de 4 niveaux :

- Les Centres de Santé de Base (CSB I et II qui sont au nombre de 2 948) sont les 1er points de contact. En outre, il existe 85 hôpitaux de niveau de district (centre hospitaliers de district CHD I) assurant les mêmes services que les CSB II,

- Le 2ème niveau est constitué par 55 hôpitaux (CHD II), assurant des soins de chirurgie d’urgence et des soins obstétriques,

- Au 3ème niveau se trouvent les 4 centres hospitaliers régionaux (CHR) qui sont complétés par les 6 Centres Hospitaliers Universitaires (CHU).

Ces structures sanitaires publiques, surtout les CSB sont globalement fréquentées par le monde rural alors que la population urbaine se dirige vers le secteur privé.

On dénombre environ 19 cliniques et 8 centres spécialisés. En matière de matériels et d’équipements, la polyclinique d’Ilafy située à Tananarive semble être la mieux dotée : scanner, matériel radiologique, acquisition d’un laser ophtalmique doublé d’un appareil fluoresce-inique. D’autres cliniques s’équipent et se spécialisent. Ainsi, Espace Médical n’a cessé d’améliorer ses infrastructures en introduisant par exemple la fibroscopie, le service médical à domicile, l’acquisition de nouvelles ambulances modernes équipées de réanimateurs. C’est un réseau de 15 centres médicaux éparpillés dans les grandes villes et 2 cliniques d’urgences (à Tana et à Majunga).

Un système en manque de personnel

Malgré un ratio personnel santé/population relativement satisfaisant en 2005, respectivement de 1,7/10 000, 0,8/5 000, 0,75/5 000 pour les médecins, infirmiers et sages-femmes, les régions rurales restent très défavorisées. 60% des paramédicaux travaillent en milieu rural alors que 72% des médecins exercent en ville. La répartition inadéquate est illustrée par le fait que 41% du personnel s’occupent de 21% de la population. Cette situation risque de perdurer avec l’insuffisance de mesures d’accompagnement pour inciter le personnel à s’installer dans les zones enclavées.

Un système de couverture maladie peu structurée 

Les mutuelles de santé présentent un faible taux de couverture (5 à 20%) de la population. Les mutuelles ne peuvent pas atteindre les familles très pauvres ou très malades, sans ressources et incapables de cotiser.

Dans le secteur public, les ménages participent au financement direct de leur santé à travers le mécanisme FANOME (Financement pour l’Approvisionnement non-stop en Médicaments) instauré par l’Etat à tous les niveaux de structures de soins. Ce système permet essentiellement d’assurer le réapprovisionnement des médicaments et consommables médicaux dans les formations sanitaires et d’utiliser une part égale à 35% de la marge dégagée sur la vente des médicaments pour la constitution de fonds d’équité pour la prise en charge gratuite des plus démunis.

Les mutuelles spécialisées de santé dans les secteurs structurés, financées par les cotisations des employeurs et des employés contribuent à 1% des dépenses nationales de santé.

Importance de la médecine traditionnelle

Madagascar est classé premier pays en Afrique bien intégré dans la médecine traditionnelle : selon l’OMS, environ 70% de la population ont recours à la médecine traditionnelle. Cependant, la pharmacopée ou médecine traditionnelle reste un secteur très peu structuré et peu exploité. 

Depuis une dizaine d’années, des sociétés locales comme HOMEOPHARMA, ’IMRA produisent différents produits à base de plantes : de l’huile essentielle pour le bien être en passant par des médicaments. Conscient de l’importance de la médecine traditionnelle, le Ministère de la Santé s’engage dans la structuration et professionnalisation du secteur en intégrant cette méthode aux systèmes de soins. C’est ainsi que sous l’égide du Ministère de la santé, un groupe de chercheurs nationaux et internationaux est en train d’élaborer une pharmacopée nationale afin de combler le vide juridique concernant ces produits.

Vétusté et insuffisance des infrastructures

Un constat: vétusté et insuffisance des infrastructures, des équipements et matériel médicochirurgicaux. Le matériel chirurgical est incomplet et donc ne permet pas de réaliser une fonction chirurgicale adéquate. Cette pénurie de matériel est due aux vols mais aussi à l’insuffisance de budget alloué au secteur de la santé. 

Les besoins du secteur médical diffèrent selon le statut des établissements. Dans le secteur public, ils sont très importants. Du fait de la gratuité des soins et services, les capacités d’autofinancement sont inexistantes et les hôpitaux ont le plus souvent recours à l’aide des bailleurs de fonds internationaux. Les achats ont lieu par appels d’offre. Dans le secteur privé, les besoins sont également nombreux mais concernent surtout le petit matériel et consommable.

Il n’existe pas de production locale de matériel médical à Madagascar : la totalité des produits est importée. Il existe 4 circuits de distribution :
- les revendeurs spécialisés dans le domaine médical.
- les utilisateurs (cliniques ou gros cabinets privés).
- les vendeurs informels sans aucune structure fixe et connaissance médicale.
- les ONG.
On recense environ une douzaine d’importateurs / distributeurs d’équipements et consommables biomédicaux. MEDICAL INTERNATIONAL, créé en 1994 domine le marché.

«Le rire est l'antidote de la morosité et de l'ennui : il dissipe les idées morbides et se fait souvent le garant d'une bonne santé mentale. Les gens qui rient sont des gens heureux : ils n'ont pas d'histoire. La santé est la meilleure des acquisitions ; le contentement, la meilleure des richesses. Nul ne peut lutter contre son destin, mais l’homme à la capacité d’en changer le cours et le chemin à opter vers la même destinée »

Par Omar Ibn Abdillah
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